科普|不做“菊”外人—谈低位直肠癌保肛手术

国家癌症中心最新数据显示：结直肠癌在我国恶性肿瘤发病率已攀升至第2位。随着我国人群生活方式及饮食结构西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势，目前我国结直肠癌每年新发病例超过 55万，接近全世界同期结直肠癌病例的 30%。值得关注的是，我国直肠癌，尤其是低位直肠癌发病率较高，约占结直肠癌总病例数的40%。

(资料图片)

目前，手术仍是低位直肠癌的主要治疗方法。过去二十年，随着手术技术的进步和术前新辅助（放化疗/靶向/免疫等）治疗的应用，直肠癌患者的生存率得到了极大的提高 ，从而带来了更高的功能需求。对于每一位低位直肠癌患者，首诊时最大的担忧往往是能否保留肛门，避免永久性造口，在根治肿瘤的同时保持正常的生理功能，维护生命的尊严。

什么样的患者适合保肛？什么样的患者接受保肛手术后预期效果较好？首诊判断无法保肛的患者是否就宣判成了“菊外人”？……下面将针对保肛手术的方方面面进行解答。

1、什么是“低位直肠癌”?

目前用肿瘤距肛缘的距离来定义低位直肠癌尚存争议（

2、保肛的条件是什么？

如果把癌细胞比做“敌军”，“保肛手术”是要做到消灭（根治）敌人（肿瘤）的同时守住我方大本营（维持肛门功能必须的生理结构），战斗能否胜利，取决于以下因素：

2.1肿瘤因素

这是能否保肛的最重要因素，包括1. 位置；2. 侵犯深度；3. 大小；4. 分化程度。

2.1.1位置：可以认为是“敌人“的先头部队驻扎点，距离大本营越近，就好比“兵临城下”，作战的难度就会越大。低位直肠癌手术能否做到根治，是否有足够的“下切缘”是十分重要的因素上文已经提到由于肛管长度在不同人群中存在差异，所以单凭肿瘤距肛缘距离往往不能十分精准的评估肿瘤位置，目前认为肿瘤下缘与肛直肠环（直肠延续为肛管的入口）和齿状线（直肠粘膜和肛管皮肤的交界线）的相对位置是对选择是否保肛以及保肛的手术方式具有更加重要的参考价值。

目前认为肿瘤下缘位于齿状线以下的肿瘤多数不适合保肛，但是对于那些肿瘤较小，分期较早的患者，可以通过适形切除的方式尽可能多的保留肿瘤对侧健康的齿状线结构和肛内括约肌，也能成功实施保肛手术。

2.1.2侵犯深度：如果我方的大本营已经被敌军全面占领，也就是对维持肛门功能必不可少的肛提肌、外括约肌等骨骼肌结构已经受到肿瘤的直接侵犯，就无法保证安全的“环周切缘”那么选择保肛的价值就很有限，就算勉强做了保肛手术，也会导致复发转移或者术后肛门功能很差，达不到治疗的目的。一般认为，肿瘤局限在直肠肌层内（T2或以下）是比较适合保肛的。部分侵犯较深（T3）的肿瘤如果下缘位于肛直肠环以上（也就是离大本营大门较远），也是保肛的适应证。

2.1.3大小：如果低位直肠癌过于巨大，在狭小的盆腔内进行显露和切除过于困难（相当于敌军对我方人数占有压倒性优势），勉强进行保肛手术的话会就有切除不彻底导致肿瘤残留之虞，当然这一因素并不是绝对的，需要医生结合具体情况进行综合判断。

2.1.4分化程度：这就好比“敌军”到底有多坏，分化程度较差的肿瘤比如低分化癌或者粘液腺癌，它们的恶性程度较高，复发转移的几率比较大，那么选择保肛手术的时候就需要比较慎重。

2.2功能因素

“保肛”说到底保留的是“肛门功能”而非仅仅是肛门的外形，所以在保肛手术前，对于初始肛门功能的评估非常重要，评估方式包括基本的肛门指检，各种肛门功能的量表，肛管直肠测压等。如果经评估肛门功能本就不理想（比如术前已经有大便失禁等情况），那么勉强实施保肛手术的价值就比较有限。

2.3身体因素

和肿瘤过大类似，如果患者过于肥胖，骨盆过于狭小，连用于消灭敌人的武器（各种手术器械）都很难进入到战场的话，也会导致保肛失败。目前已经有一些新技术，如“TaTME”（经肛全直肠系膜切除术）等用于解决这一问题，但需要具有相关丰富经验和技巧的专业团队实施。

上述相关因素均需于医院进行全面检查后进行专业评估。

3、有哪些保肛的手术方式，如何选择？

常用的低位保肛手术方式有：局部切除（LE），低位直肠前切除术（LAR），超低位直肠前切除术（ULAR）和经括约肌间切除术（ISR）。手术方式的选择通常与肿瘤与肛门直肠环的相对位置，分期，以及患者自身骨盆条件等相关，需由专业医生根据上述情况综合考虑决定。另外，一些保肛手术失败（如出现术后吻合口狭窄，复发等情况），的患者，也可以经由一些非常规术式（如改良Bacon术）再次保肛，但难度更大，对于医生的要求也更高。

4、初次就诊不能保肛怎么办？

一些患者就诊时候肿瘤已经较晚，不符合保肛手术的条件，此时可以通过新辅助（手术前进行）治疗（即放疗，化疗，靶向治疗，甚至最新的免疫治疗之间的组合）达到缩小肿瘤，降低分期的目的，增加手术的安全切缘，以期实现保肛。一部分患者由于肿瘤本身对放化疗不敏感，新辅助治疗效果较差，可能仍需要接受肛门切除+永久造口。

另外有一部分患者（大约1/3）在接受全程新辅助治疗（TNT）后，肿瘤可能“消失”（称为临床完全缓解），这种情况下也可以选择不接受手术而采取“观察等待”的方式，但这部分患者并不代表已经真正治愈，需要严格遵医嘱进行密集的随访和监测，以防出现复发。复发后的患者可以选择再次接受手术治疗。

5、为何保肛成功还有人工肛门？

这种人工肛门称作“临时性”或者“保护性”造口，一般是小肠（末端回肠）造口，有些医生也会选用横结肠造口。由于低位保肛手术吻合口位置低，容易导致愈合不良而出现吻合口漏，严重者需要二次手术处理。保护性造口可以在消化道近端转流粪便，有利于吻合口愈合的同时，即使发生漏的情况，量也比较小，可以很大程度上避免二次手术。

此外，低位直肠癌保肛术后，原来的直肠肛管被近端结肠和残余肛管吻合形成的 “新”直肠肛管取代，排便功能的代偿需要相当一段时间（6～12个月）才会逐步恢复，如果让“新”直肠肛管在术后过早行使功能的话，尚未恢复的功能会带来过多的排便次数，影响吻合口愈合甚至导致吻合口漏。因此，在保肛手术后，尤其是吻合口位置非常接近肛门口的情况下，需要造设临时性人工肛门，一方面提高手术安全性，另一方面利于“新”直肠肛管的功能代偿。临时性人工肛门视功能恢复情况和是否需要术后辅助治疗，一般在3-6个月后行手术回纳。

6、保肛手术后需要做些什么？

能否取得良好的疗效，良好规范的术后管理和手术同样重要。

1、肛门护理：对于吻合口位置非常低（一般是接受经括约肌间切除术后）的患者，由于吻合口非常靠近皮肤，在愈合过程中发生感染的机会较大，除术后常规应用抗生素外，需每日检查肛门并予以稀碘伏冲洗+清洁毛巾或卫生纸蘸干+吹风机冷风吹干。一旦发生感染，吻合口可能会出现漏，狭窄等并发症，影响治疗效果。

2、术后指检：低位保肛手术患者由于通常会同期行临时性造口术，新肛门处于暂时性的“待机停用”状态，这时候就有一定情况出现吻合口的“粘连”，如果放任不管，时间长了就会出现吻合口狭窄导致保肛失败，一般建议接受低位保肛手术且有保护性造口的患者，自术后2-4周起，定期至门诊接受肛门指检（具体检查频率根据第一次检查结果决定），确定吻合口的愈合情况及通畅程度，有异常者可早期处理，避免严重的后果。

3、功能锻炼：前文提到新直肠肛管的功能代偿恢复需要一定时间，有效的功能锻炼可以缩短这一时间，甚至提高最终恢复的功能水平，常见的功能锻炼包括：凯格尔运动（呼气时收缩盆底肌和肛门括约肌，即上提肛门，吸气时放松）；排便反射训练（每餐进食后半小时如厕，进行排便训练），排尿中断训练（在排尿过程中突然中断排尿，至尿流完全停止后再继续排尿）等；除了功能锻炼外，还可以辅以生物反馈训练等干预手段，其目的在于增强肛门括约肌的收缩能力和训练盆底肌和肛门括约肌协调收缩的能力，以达到干便能控制，能区别排便与排气，便前有便意，能控便2分钟以上，大便每天3次及以下的训练目的。需要注意的是功能锻炼一般在术后2-4周开始，过早锻炼可能会影响吻合口愈合。

4、随访复查：除了功能训练外，对于肿瘤复发转移的监测也十分重要，一般于术后第三个月开始第一次复查，此后每三个月一次直至两年，满两年后每六个月一次，满五年后如无复发转移迹象，可视作临床治愈，之后可每年随访复查一次。注：复查的内容包括查体，肿瘤标志物，腹部B超/CT, 胸部CT，肠镜等，必要时进行PET- CT检查。具体复查内容需根据病情个性化制定。

低位保肛手术的技术难度大，是外科领域最具挑战的手术之一，对医疗团队不仅在手术技巧上，而且在术前评估和术后管理等各方面均有着极高的要求，是否能取得良好的效果，也因医疗团队的术前评估、手术技术、术后管理的差异以及患者本身对保肛的态度、基础肛门功能、以及对肿瘤复发风险及功能降低的接受程度，因人而异。

建议所有低位直肠癌患者至具有丰富保肛手术经验的专业团队接受详细的咨询和评估，以获得最佳的治疗效果。希望所有不幸罹患低位直肠癌的患者都能幸运地不做“菊”外人！

作者: 复旦大学附属华山医院 普外科 胃肠外科中心 周易明

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